耕莘文教基金會

一般活動報名表

1	*	參加活動名稱：
4	*	報名日期：	年月日
2		報名梯次
1	*	姓名：
4		出生日期：	年月日
6		性別：
2		婚姻狀況：
1		通訊地址：
1	*	電話(手機)：
1	*	電話(宅)：
9	*	email：
1		服務單位/就讀學校：
3	*	繳費方式：	ATM轉帳郵政劃撥親至耕莘繳付
1		轉帳帳號後五碼(便於查詢是否入帳)
1		備註：

*驗證碼

注意事項：
1.以上報名表格請盡量詳填，方便於活動前先瞭解學員結構，並且在活動臨時有異動時（如遇不可抗力之因素：颱風），能順利聯繫上您，您的隱私是本會最重視的，僅作為活動管理用，請放心。
2.當您成功送出本報名表單後，請於一週內完成繳費，若距離活動時間不到一週，請於第二天完成繳費。逾時者本會將取消報名資格。
3.參加九份文學行腳營之學員，務必請選擇報名梯次的第一梯次或是第二梯次。

繳費方式（三選一）：
A.郵政劃撥
1.帳號：14354281，戶名：財團法人耕莘文教基金會
2.活動費用需另加手續費20元 → 活動費用+手續費＝匯款費用
3.請在通訊欄內註明：報名項目、學員姓名及收據抬頭

B.ATM轉帳、華南銀行全行通收服務
1華南銀行公館分行，帳戶：118100092833，華銀代號：008
2.存款人欄註明：報名學員姓名

利用劃撥、轉帳繳費者，完成後請務必傳真收據至本會，傳真上請註明：
姓名、電話、報名活動名稱，傳真後請致電活動聯絡人再次確認。

C.親洽本會繳費
週一至週五早上：9：00-12：00、下午：1：30-5：30、晚間：6：30-9：30
週六9：00-17：30

優惠辦法：
1.凡過去一年內曾參加本會收費性系列課程、活動之舊學員享9折優惠，報名時請利用「備註」欄填寫是否為舊學員，並註明曾參加課程名稱及時間。
2.如舊學員要報名長青學苑課程，並無任何折扣。

退費規定：繳費後因故不能參加者，應在活動開始前之期限內來電提出申請退費，活動開始後，恕不受理退費。

地址：台北市辛亥路一段22號4樓
電話：02-2365-5615
傳真：02-2368-5130
網址：http://www.tiencf.org.tw
E-mail：tcfroc@ms11.hinet.net